在急诊值夜班，突然同时来了 3 个血压 200 多的患者……
急诊的班总是波澜不定，此时应付的是络绎不断的平诊患者，让你觉得生活的乏味；彼时就来一波垂危患者，让你心跳加速、加速、再加速！
不来是不来，一来就来仨！
某个急诊的下午也是这样，连续几小时都是看络绎不断的平诊患者，千篇一律的症状与体征与医嘱。
突然，宁静的天空响起一声闷雷：「医生，救命啊！」护士将患者引导到抢救室，我快步赶过去一看，原来是一位呼吸困难的老者。
还没有来得及查看刚进来的患者，又一声闷雷划破已经狂风乱舞的天空：「医生，救命啊！」护士已经将另一位呼吸困难的老者引进抢救室。虽然突然了点，但这种情景急诊科医生也经历不少，还是可以应付……
「医生，救命啊！」又来？不是吧！！！嗯，各位猜对了，又是一位呼吸困难的老者！
三位患者前后脚，先看谁？
我们按照先后顺序将三位患者分为 A、B、C。由于患者差不多同时入院，不可能同时给三位患者问病史、做体格检查，所以，第一时间要做的是「视诊」：
患者 A，一位体型肥胖的老年男性，气促、大汗淋漓，神志清楚；
患者 B，一位体型肥胖的老年女性，也是气促，大汗淋漓，意识已经有些模糊；
患者 C，比较特别，是一位年中男性，体型偏肥胖，气促，神志不清，左侧肢体阵发性痉挛。
同时面对三个危重患者，除了要选择处理先后次序，还要将那些常规必做的医嘱先下：吸氧、心电监护、NS 250 mL 开通静脉通道……趁护士在执行这些必做项目时我赶紧检查患者。
首先查看的是患者 C，因为预估可以在短时间内得出诊断。
简要病史：患者 C，中年男性，有高血压病史，血压控制不详，1 小时前突发头痛、呼之不应、呼吸急促。
查体：血压 220/130 mmHg，昏迷状态，R 30 次/分，左瞳孔 2mm，右瞳孔 3mm，对光反射迟钝，肺部听诊肺野清，心律 120 次/分，律齐。右则巴氏征阳性。
第二个查看的是患者 B，因为其已经出现意识模糊了。
简要病史：患者 B，老年女性，体型比较肥胖，自诉有高血压病史，平时心、肺功能欠佳，3 天前感冒，半小时前出现呼吸困难并意识模糊。
查体：血压 210/120 mmHg，嗜睡状态，R 40 次/分，双瞳等大 2.5mm，光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，HR 130次/分，律齐，双下肢轻中度浮肿。
患者 A 我留在了最后查看。
简要病史：患者 A，老年男性，自诉平素有「肺病」病史，3 天前出现感冒症状，半小时前出现呼吸困难。
查体：血压 210/120 mmHg，神清，R 40 次/分，双瞳等大 2.5 mm，光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，HR 130次/分，律齐，双下肢轻中度浮肿。
患者 B 和患者 A 的体征非常像，但还是有些区别：患者 A 呼气时间明显延长，肺部湿啰音所占比例较小，湿罗音比较响亮。
同样是高血压伴呼吸急促，A、B、C 三位患者，如果是你，会优先处理哪一位？诊断和处理措施又会如何考虑？
冷静判断，迅速处理——稳、准、狠！
首先来看患者 C：
患者 C 平时有高血压病史，血压控制不详。1 小时前突发头痛、呼之不应、气促。昏迷状态，血压极高，呼吸急促，双侧瞳孔不等大，对光迟钝，心率加快，肺部听诊清音，右则巴氏征阳性。
第一考虑是脑血管意外，合并颅内高压、脑疝行成。血压 220/130 mmHg 是继发性，肺部听诊肺野是清的，呼吸困难暂不支持心肺原因导致，考虑是神经性。
当前首要治疗是降颅压！所以我用了甘露醇及咪达唑仑，同时让护士留置尿管。
患者 C 在镇静及甘露醇脱水降颅压处理后，血压回落到 140/100 mmHg，呼吸逐渐平稳，后来行急诊头颅 CT 检查结果证实是脑出血。
从查体到作出大致判断，再下达甘露醇脱水降颅压及咪达唑仑镇静医嘱后就转去处理患者 B，用的时间不足 5 分钟。
紧接着我们来看患者 B：
患者 B 也有高血压病史， 3 天前出现感冒，半小时前出现呼吸困难并意识模糊。嗜睡状态，血压极高，呼吸急促，双瞳等大光敏，颈静脉怒张，双肺满布干湿罗音，心率加快，双下肢轻中度腹胀。
考虑患者的首要问题是急性左心衰，基础疾病是高血压性心脏病，诱因是呼吸道感染！
患者血压 210/120 mmHg，首要措施是扩管降血压、减轻后负荷；同时给予吗啡推注。虑到患者近期有发热、呼吸急促，皮肤比较干燥，体内的容量是不足的，利尿药暂缓给予。
在血压降到 150/90 mmHg 后，患者呼吸困难症状明显缓解，肺部啰音明显减少。
患者 B 需要根据血压来调整降压药剂量，所以处理时间是相对长点，但我在下达吗啡、硝普钠扩管起始剂量医嘱后，就转去处理患者 A。
最后来看患者 A：
患者 A 就躺在患者 B 旁边，也是呼吸困难、高血压，不过相对就简单很多。
患者 A 的体征跟患者 B 有很多相识地方：收缩压也超过 200 mmHg、肺部也满布干湿啰音，也有上感病史。
但患者 A 的基础疾病在肺，呼气相明显延长，湿罗音所占比例小、音调较响亮。因此首先考虑是慢阻肺急性发作，也许合并肺炎。
此时气道痉挛是主要矛盾，高血压是继发性的。所以我选择给予甲强龙静推，异丙托溴铵、沙丁胺纯、布地奈德雾化。
患者 A 经过处理后气促明显缓解，在没有给予降压处理情况下血压也恢复到 155/100 mmHg。
Tips：
临床上很多急症患者都伴有血压升高，这些患者中，有些需要紧急处理血压，有些则需给予对症处理、观察血压的变化。这种情况如果给予强效降压治疗，反而会让患者血压出现一过性骤然下降，发生脑缺血危险。
温馨提示：点击「阅读原文」即可查看更多诊疗细节~
推荐阅读
编辑 | 紫烟 题图 | shutterstock
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn
点击「阅读原文」直达接诊现场~